特別対応申請

一般財団法人　日本中国語検定協会　宛 年 月 日
カナ 氏名 会場 受験級 級 住所
〒 級
１ ２ ３ ４
（選択問題の解答は問題用紙に直接記入，記述部分の解答は特別解答用紙に記入していただきます。）
５ ６ ７
車種・ナンバー・色をご記入ください。 車種 ナンバー 色
８ 筆記試験のみの受験
リスニング試験免除ではありませんので合格はできませんが，筆記試験だけの成績表をお送りします。
なお，受験料の変更はありません。詳しくは，直接協会にお尋ねください。
協会 受付日 会場への連絡 承諾書発送 拡大コピー 依頼書作成
使用欄
／
申請日　20
特別対応申請書 電話
障 害 の 種 類 障害等級
特別対応申請理由
下記の通り，特別対応を申請します。 （該当番号を丸で囲み，特記事項がございましたら，ご記入ください。）
前列席・その他席の指定
注意事項などの文書による伝達（試験開始前の注意事項のみとなります。）
試験問題の拡大コピー（A4版の試験問題をA3用紙に拡大コピーします。）
特別解答用紙への記入
拡大鏡・補聴器・ルーペ・サインペンなどの持参使用
名称をご記入ください。
車椅子での来場　 ※お受けできない会場もあります。必ず事前にお問合せください。
障害者用トイレ・スロープの利用・床から車椅子の肘掛けまでの高さなど，できるだけ詳しくご記入ください。
自家用車での来場　駐車場の利用（ 有 ・　無 ) ※お受けできない会場もあります。必ず事前にお問合せください。
※駐車場料金は，協会では負担いたしかねますので予めご了承ください。
注意事項
　申請いただいた特別対応は，特記事項の内容や会場設備の都合によりお受けできない場合もあります。
　なお，安全上の理由から試験当日の介助・支援はできません。付き添い・介助者は入退室時に試験室
※お受けできない会場もあります。必ず事前にお問合せください。
聴覚に障害をお持ちの方で，リスニング試験が受けられない方には，筆記試験のみ受験していただくことができます。
　入口まで同伴することは可能です。但し，試験中の控室はありません。
　以上のことを了解いただいた上で，受験をお申込みください。
注意文言作成 解答用紙出力 検印